Mengenal Ketentuan Co-Payment 10% OJK: Era Baru Klaim Asuransi Kesehatan Swasta

Klaim asuransi kesehatan di Indonesia akan memasuki babak baru dengan adanya Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor 7 Tahun 2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. Dalam aturan tersebut, OJK menetapkan ketentuan pembagian risiko atau co-payment sebesar 10% untuk setiap klaim asuransi kesehatan swasta.

Lantas, apa sebenarnya ketentuan co-payment 10% OJK ini? Mengapa OJK menerapkannya dan apa saja dampaknya? Yuk, mari kita bahas lebih dalam.

Apa Itu Co-Payment 10%?

Co-payment adalah sistem di mana pemegang polis asuransi, tertanggung, atau peserta asuransi menanggung sebagian kecil dari total biaya layanan kesehatan yang diklaimkan. Dalam konteks SEOJK ini, peserta asuransi kesehatan swasta diwajibkan membayar sendiri 10% dari nilai klaim yang diajukan.

Melansir Hukumonline, ketentuan co-payment hanya berlaku pada produk asuransi kesehatan dengan prinsip indemnity (ganti rugi) dan produk asuransi kesehatan managed care (skema pelayanan kesehatan yang terkelola).

Dalam skemanya, pemegang polis, tertanggung, atau peserta asuransi harus menanggung paling sedikit 10% dari total pengajuan klaim. Batas maksimum per pengajuan klaim adalah Rp300.000 untuk rawat jalan dan Rp3.000.000 untuk rawat inap.

Batasan maksimum co-payment ini masih akan diatur lebih lanjut oleh OJK. Tujuannya untuk menghindari beban yang terlalu besar bagi peserta, terutama jika nilai klaim sangat tinggi.

Mengapa OJK Menerapkan Aturan Ini?

Penerapan co-payment 10% oleh OJK bukanlah tanpa alasan. Ada beberapa tujuan utama terkait kebijakan ini, yaitu:

1. Mengendalikan Inflasi Biaya Kesehatan

Biaya layanan kesehatan di Indonesia terus meningkat secara signifikan setiap tahunnya. Dengan adanya co-payment, maka harapannya peserta asuransi akan lebih cermat dan bijak dalam menggunakan fasilitas kesehatan.

2. Mengurangi Moral Hazard

Moral hazard adalah kecenderungan seseorang untuk bertindak lebih ceroboh atau memanfaatkan fasilitas secara berlebihan karena merasa risikonya ditanggung oleh perusahaan asuransi. Dengan adanya co-payment, peserta asuransi memiliki peran finansial dalam setiap klaim. Hal ini dapat mendorong perilaku lebih hati-hati dan menghindari penggunaan layanan yang tidak perlu.

3. Menjaga Keberlanjutan Industri Asuransi

Rasio klaim yang tinggi dan terus meningkat dapat menekan profitabilitas perusahaan asuransi. Jika dibiarkan, maka berpotensi mengganggu keberlanjutan operasional perusahaan dan berdampak pada peserta asuransi juga.

OJK berharap kebijakan co-payment dapat membantu menyeimbangkan ekosistem asuransi kesehatan. OJK juga mendorong pengelolaan risiko yang lebih baik melalui digitalisasi data kesehatan agar efektif dalam layanan medis dan obat.

4. Mendorong Peserta Asuransi untuk Menjaga Kesehatan

Dengan adanya biaya yang harus ditanggung, peserta asuransi diharapkan akan lebih proaktif dalam menjaga kesehatan. Mereka harus berperan lebih aktif untuk menjaga gaya hidup sehat dan upaya preventif lainnya, bukan hanya mengandalkan asuransi saat sakit.

Dampak Co-Payment 10% OJK Terhadap Peserta Asuransi

Mungkin Anda bertanya-tanya, apa konsekuensi dan penyesuaian bagi peserta asuransi kesehatan terkait aturan co-payment 10%. Nah, berikut ini jawabannya.

1. Peningkatan Beban Keuangan

Pada awal klaim, mungkin peserta merasa akan menanggung beban finansial lebih berat. Namun, OJK mengingatkan bahwa 10% ini adalah bagian dari klaim, bukan tambahan di luar klaim.

2. Potensi Premi Lebih Terjangkau

Sebagai kompensasi atas berbagi risiko ini, ada potensi premi asuransi kesehatan dapat menjadi lebih stabil atau bahkan lebih terjangkau di masa depan. Perusahaan asuransi akan menawarkan produk dengan fitur co-payment yang lebih jelas dan transparan.

3. Perilaku Penggunaan Layanan Kesehatan yang Lebih Bijak

Peserta asuransi kemungkinan akan lebih selektif dalam memilih jenis perawatan, rumah sakit, atau frekuensi kunjungan ke dokter, terutama untuk kasus-kasus yang tidak terlalu mendesak.

4. Pentingnya Memahami Polis

Dengan aturan baru ini, peserta asuransi diwajibkan untuk lebih teliti dalam memahami isi polis. Pemahaman tersebut terutama terkait pasal-pasal yang mengatur co-payment, batas maksimal, dan pengecualian.

Dampak Terhadap Perusahaan Asuransi

Perusahaan asuransi juga akan merasakan dampak dari aturan co-payment 10% OJK. Berikut ini beberapa dampak signifikan yang akan dirasakan oleh perusahaan asuransi.

1. Pengelolaan Risiko yang Lebih Baik

Dengan adanya co-payment, maka perusahaan akan terbantu dalam mengelola risiko klaim yang meningkat dan menekan rasio klaim yang tinggi.

2. Desain Produk Baru

Perusahaan asuransi kemungkinan akan mengembangkan produk-produk baru. Mereka juga mungkin akan merevisi produk yang sudah ada dengan fitur co-payment yang terintegrasi secara transparan.

3. Peningkatan Edukasi Nasabah

Perusahaan asuransi perlu lebih gencar mengedukasi nasabah tentang mekanisme co-payment agar tidak terjadi kesalahpahaman atau kekecewaan di kemudian hari.

4. Potensi Daya Saing

Perusahaan asuransi yang mampu menawarkan produk co-payment secara jelas akan memiliki daya saing lebih tinggi di mata masyarakat.

Perbandingan dengan Sistem Lain

Tahukah Anda bahwa konsep co-payment bukanlah hal baru dalam dunia asuransi? Contohnya, pada asuransi kendaraan dikenal istilah deductible atau own risk. Peserta asuransinya juga menanggung sebagian biaya perbaikan.

Di banyak negara maju, co-payment dan deductible adalah fitur standar dalam asuransi kesehatan untuk mengendalikan biaya, serta mendorong efisiensi. Dengan menerapkan aturan ini, OJK berupaya menyelaraskan praktik asuransi kesehatan di Indonesia dengan standar global.

Apa yang Harus Dilakukan Peserta Asuransi Sekarang?

Meskipun aturan ini baru berlaku efektif pada tahun 2026, peserta asuransi kesehatan sebaiknya mulai mempersiapkan diri.

1. Pahami Polis dan Berdiskusi dengan Agen Asuransi

Pelajari kembali polis asuransi kesehatan yang Anda miliki. Cari tahu apakah ada klausul co-payment. Jika belum, cek apakah polis Anda akan diperbarui sesuai ketentuan baru. Jangan ragu untuk bertanya kepada agen asuransi mengenai implikasi aturan baru ini terhadap polis Anda.

2. Evaluasi Kebutuhan Kesehatan Anda

Pertimbangkan apakah Anda perlu menyesuaikan cakupan asuransi atau malah mempertimbangkan produk lain yang lebih sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan finansial.

3. Mulai Membangun Dana Darurat Kesehatan

Dengan adanya tanggungan 10% dari klaim, maka Anda harus memiliki dana darurat khusus untuk kesehatan. Ini penting untuk dilakukan agar Anda tidak kebingungan di kemudian hari.

4. Terapkan Gaya Hidup Sehat

Ini adalah investasi terbaik. Dengan menjaga kesehatan, Anda dapat meminimalkan risiko sakit dan tentunya menghindarkan dari kebutuhan untuk mengajukan klaim.

Kesimpulan

Ketentuan co-payment 10% OJK merupakan langkah strategis untuk menciptakan ekosistem asuransi kesehatan yang lebih sehat dan berkelanjutan di Indonesia. Meskipun mungkin memerlukan penyesuaian bagi peserta, tetapi tujuan jangka panjangnya adalah mengendalikan biaya dan mendorong efisiensi.

OJK ingin memastikan industri asuransi dapat terus melayani kebutuhan masyarakat dengan baik. Jadi, penting bagi peserta dan perusahaan asuransi untuk memahami serta beradaptasi dengan perubahan ini.

Referensi:

- Hukum Online

Jangan sampai klinik Anda ketinggalan updatenya, klik tombol WhatsApp di bawah ini untuk terhubung dengan tim kami. Jadwalkan demo gratis sekarang dan bersiaplah menjadi bagian dari ekosistem kesehatan digital yang saling terhubung!